全球基层医疗资源整合的范式探索

顾建文

在全球卫生体系治理中，**医疗资源分布不均（Healthcare Resource Maldistribution）**始终是制约全民健康覆盖（Universal Health Coverage, UHC）的核心矛盾之一：优质医疗资源向大型三甲机构（Tertiary Care Facilities）集中，基层医疗（Primary Care）供给不足、能力薄弱，形成“基层需求未满足—三级机构超负荷”的双向困境。中国“十四五”期间推进的医疗资源向基层“下沉扎根”实践，以体系化整合、数字化延伸与分级协同为核心，构建了兼具民生温度与管理效能的服务模式，为全球不同收入层级的医疗体系提供了可适配的参考框架。

一、全球医疗服务体系的核心矛盾：资源集中与基层需求的结构性错配

从全球视角看，基层医疗缺口（Primary Care Gap）是跨区域、跨收入层级的共性问题：在高收入国家，尽管基层医疗网络相对完善，但专科医疗资源的虹吸效应仍导致基层接诊能力闲置与三级机构门诊压力叠加；在中等收入国家，城乡医疗资源的地理与能力鸿沟显著，农村地区患者需长途转诊至城市三级医院，增加了就医成本与疾病延误风险；在低收入国家，基层医疗网点（Primary Care Nodes）覆盖率不足，甚至缺乏基本的诊断与治疗能力，大量患者直接涌入资源稀缺的三级机构，加剧了医疗体系的运行低效。

世界卫生组织（WHO）的研究显示，强基层的医疗体系可使人群健康指标提升15%-20%，同时降低10%-15%的医疗总成本——这一结论凸显了基层医疗作为卫生体系“守门人（Gatekeeper）”的核心价值。而中国“十四五”期间的实践，正是以破解这一矛盾为目标，通过“资源下沉”实现了基层供给能力与群众需求的精准匹配。

二、中国“十四五”医疗资源下沉的范式架构：整合、协同与数字化延伸

中国的医疗下沉实践并非单一举措的叠加，而是以“枢纽—网络”体系为骨架，构建了多层级、全链条的服务矩阵，其核心要素包括：

1. 以国家医学中心为枢纽的层级协同网络

通过设置13个类别26个国家医学中心（National Medical Centers），中国构建了“国家医学中心—区域医疗中心—基层医疗机构”的枢纽-辐射网络（Hub-and-Spoke Network）：国家医学中心作为技术与管理核心，向区域医疗中心输出专科能力，再由区域中心向基层医疗机构传递诊疗规范与技术支持，实现优质资源的纵向渗透。这种架构既避免了优质资源的重复建设，也通过层级传导提升了基层的疾病识别与初步诊疗能力。

2. 双向转诊体系的规模化落地

双向转诊制度（Two-Way Referral System）是连接基层与三级机构的关键机制：轻症、慢性病患者向基层分流，需专科干预的重症患者向三级机构转诊，康复期患者再转回基层管理。2024年中国全国双向转诊的医疗人次数达到3600万，这一数据背后是转诊标准、流程与支付机制的协同优化——基层机构明确转诊指征，三级机构开通转诊绿色通道，医保政策对基层首诊与转诊行为给予支付倾斜，从制度层面推动了“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的分级诊疗格局。

3. 互联网医院的数字化延伸

**互联网医院（Internet Hospitals）**是基层医疗资源的“数字扩容器”：中国已建成3756所互联网医院，2024年开展的诊疗人次达到1.3亿，其核心价值在于将三级机构的专家资源转化为可远程触达的服务能力——基层患者通过互联网医院实现远程问诊（Teleconsultation）、处方流转（Prescription Circulation）与慢病管理（Chronic Disease Management），无需往返大型医院即可获得优质医疗服务；同时，互联网医院也承担了基层医护人员的远程培训（Remote Training）功能，通过病例研讨、操作演示等形式提升基层队伍的专业能力。

4. 基层专科服务的全覆盖

针对基层医疗的“能力短板”，中国推动公立综合医院向基层延伸专科服务，其中99.5%的三级公立综合医院与98.4%的二级公立综合医院已实现儿科医疗服务覆盖——这一数据意味着基层儿童患者可在就近的公立医疗机构获得规范的儿科诊疗，避免了跨区域就医的不便，也缓解了大型儿童医院的接诊压力。这种专科服务的“下沉”，本质是将三级机构的专科能力转化为基层的常规供给，填补了基层专科服务的空白。

三、全球医疗体系的适配性实践：基于收入层级的路径分化

中国的医疗下沉模式并非“单一模板”，而是可根据不同国家的医疗体系基础、经济水平与人口结构，进行弹性适配：

1. 高收入国家：远程医疗与社区健康中心的深度整合

在高收入国家（如美国、英国），医疗资源的核心矛盾并非“供给不足”，而是“分布不均”与“效率不高”。可借鉴中国互联网医院的经验，推动远程医疗（Telehealth）与社区健康中心（Community Health Centers, CHCs）的整合：以社区健康中心为基层节点，通过远程医疗对接大型医疗机构的专科资源，为社区患者提供远程会诊、慢病随访等服务；同时，参考中国的双向转诊机制，构建责任医疗组织（Accountable Care Organizations, ACOs），以按人头付费（Capitation Payment）等方式激励社区健康中心承担“守门人”职责，引导患者合理分流。

2. 中等收入国家：转诊网络与基层能力的协同提升

在中等收入国家（如印度、巴西），城乡医疗资源的地理鸿沟是核心痛点。可参考中国的“枢纽—辐射”网络架构，以区域大型医院为核心，构建覆盖县域的转诊网络（Referral Network），明确基层机构的转诊指征与三级机构的接收标准；同时，借鉴中国国家医学中心的技术输出模式，由区域医院向基层机构提供设备支持与人员培训，逐步提升基层的疾病诊断与基本治疗能力——印度“阿育曼巴拉特（Ayushman Bharat）”计划中，基层健康与 wellness 中心（Health and Wellness Centers）的建设，正是通过类似的层级协同，提升了农村地区的医疗可及性。

3. 低收入国家：移动医疗赋能的基层服务节点

在低收入国家（如撒哈拉以南非洲国家），基层医疗网点的物理覆盖不足是首要问题。可借鉴中国互联网医院的数字化思路，以**移动医疗（Mobile Health, mHealth）**为核心，构建“移动诊疗单元+远程专家支持”的基层服务节点：通过便携式诊断设备（如移动超声、快速检测试剂盒）赋能基层卫生工作者，同时借助手机端的远程问诊平台，对接区域或国际的专科资源，实现“基层采样—远程诊断—就近取药”的极简服务流程。肯尼亚的M-Pesa医疗支付与远程问诊整合项目，正是这种模式的实践案例，有效提升了偏远地区的医疗可及性。

四、专业管理的关键支撑体系：治理、技术与质控的三维保障

医疗资源下沉并非简单的“资源转移”，而是需要治理机制、技术工具与质量管控的协同支撑，其核心专业管理要素包括：

1. 支付机制改革：引导资源流向基层

支付机制是调整医疗行为的核心杠杆：中国通过推行按人头付费（Capitation）、按绩效付费（Pay-for-Performance, P4P）等方式，对基层机构的首诊、慢病管理等服务给予更高的支付权重，同时对非必要的三级机构门诊降低支付比例，从经济激励层面推动患者向基层分流。在全球实践中，这种支付导向需与当地的医保体系适配——例如英国NHS通过“全科医生（General Practitioner, GP）注册制”，将医保费用与GP的服务覆盖人数挂钩，强化了GP的基层守门人角色。

2. 医疗信息化：实现资源的跨层级流通

医疗信息化（Healthcare Informatization）是资源下沉的技术基础：中国推动电子健康档案（Electronic Health Records, EHRs）的跨机构互通，基层机构可调取患者在三级医院的诊疗数据，三级机构也能获取基层的随访记录，实现了“信息随患者流动”。在全球范围内，EHR的互操作性（Interoperability）是关键——例如美国的“健康信息交换（Health Information Exchanges, HIEs）”，通过标准化数据接口，实现了不同医疗机构间的信息共享，为转诊与远程医疗提供了数据支撑。

3. 质量管控：确保基层服务的同质化

资源下沉不能以牺牲质量为代价，基层医疗质量标准（Primary Care Quality Standards）的构建至关重要：中国通过制定基层常见病的临床路径（Clinical Pathways），明确基层机构的诊疗规范、转诊指征与随访要求，同时通过三级机构的技术督导，实现基层服务的同质化。在全球实践中，WHO发布的“基层医疗基本诊疗指南”可作为基础框架，各国需结合当地的疾病谱，制定适配的临床路径，并通过定期质控评估（Quality Assurance Audits）确保标准落地。

五、可持续性挑战与全球协同优化方向

尽管中国的医疗下沉实践已取得显著成效，全球范围内的基层资源整合仍面临两大核心挑战：

1. 基层医护人员的能力建设

基层医疗的核心是“人”，**基层医护人员能力不足（Primary Care Workforce Capacity Gap）**是全球共性问题。中国通过“三级医院专家下基层”“基层人员进修培训”等方式提升队伍能力，但长期可持续性需依赖常态化的继续教育体系——例如构建“线上+线下”结合的培训平台，将三级机构的专科课程向基层开放，同时建立基层人员的职业发展通道，提升岗位吸引力。在全球层面，WHO的“基层医疗人员培训框架”可作为协同基础，推动高收入国家向低收入国家输出培训资源。

2. 弱势群体的可及性保障

资源下沉需兼顾公平性，弱势群体（Underserved Populations）（如农村居民、低收入群体、残障人士）的医疗可及性是关键指标。中国通过“巡回医疗车”“村卫生室标准化建设”等方式覆盖偏远地区，但全球范围内仍需更精准的干预——例如针对低收入群体的医保补贴、针对残障人士的上门医疗服务、针对语言不通群体的多语言诊疗支持，以确保资源下沉的红利覆盖所有需求群体。

中国“十四五”的医疗资源下沉实践，本质是通过体系化的管理设计，将“以医院为中心”的医疗模式转向“以基层为枢纽、以患者为中心”的整合模式。这种模式并非中国独有，而是全球医疗体系向“更公平、更高效、更可及”转型的共同方向——通过层级协同、数字延伸与专业管理的结合，全球医疗体系有望逐步破解资源分布不均的困境，构建起真正覆盖全民的健康服务网络。